Программа ДМС: механизмы оптимизации

В условиях кризиса одним из приоритетов многих компаний является финансовая стабильность. Определенные инструменты оптимизации помогут компаниям значительно сократить расходы на ДМС. / Александр фон Гляйх, Норман Уде, Денис Нарулин, ОАО СК «Альянс»

Экономический кризис, который сейчас переживает Россия, сопоставим с кризисом 1998 года. Как и тогда, в этом году наблюдаются существенные ограничения в бюджетах компаний и сокращения численности персонала. Значительным изменениям подвергается социальный пакет сотрудников, в частности программы добровольного медицинского страхования (ДМС) – цена становится основополагающим фактором.

Механизмы оптимизации программы помогут предложить клиенту наилучшие условия по цене при сохранении высокого качества обслуживания.

Изменение программы ДМС может быть проведено по четырем направлениям:

  • сокращение объема услуг;
  • замена клиник;
  • введение соплатежа;
  • изменение расширений.

Сокращение объема услуг
На примере компании А рассмотрим объем оказываемых услуг. Рисунки 1-3 наглядно демонстрируют значительный разброс спроса на консультации и лечение у разных врачей. Полноценное оказание медицинской помощи может быть достигнуто только при комбинации всех необходимых разделов медицинских услуг. Концентрация выплат очень низкая, то есть для серьезной оптимизации необходимо существенное сужение программы. Чаще всего, экономия получается незначительной, а недовольств это вызывает много. На практике сокращение объема предоставляемых услуг имеет место быть, но, по нашему мнению, это является нецелесообразной экономией.

Замена клиник
В зависимости от месторасположения и предпочтений клиентов формируется список клиник, в которых можно обслуживаться. Замена клиник весьма рациональна после проведения анализа обращаемости. В программе, зачастую, есть слишком дорогие клиники, которыми пользуются 5% сотрудников компании, принося 10% выплат по договору страхования. Заменив подобную клинику, мы не ухудшим ситуацию для коллектива и сильно выиграем в стоимости. Данная мера особенно актуальна в ситуации, когда некоторые клиники принимают решение о значительном повышении цен вследствие инфляции на медицинские услуги – 10,35% (по данным Росстата за январь 2015 года).

Как показывает практика, возможность выбора одной клиники в программе может сократить количество повторных обращений в другие лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) программы. По нашей статистике, 67% обратившихся в одну определенную клинику не обращались в другие ЛПУ. У прочих 33% есть обращения в несколько ЛПУ, входящих в программу. Средняя выплата по вышеуказанным 33% обратившихся на 23% выше, чем у обратившихся только в одну определенную клинику.

Введение соплатежа
Самым эффективным и широко распространенным методом сокращения затрат на здравоохранение признается соплатеж, то есть оплата части цены за оказываемую услугу (чаще всего 5-15%). В международной практике соплатеж применяется во всех развитых странах в качестве важнейшего компонента системы здравоохранения. Целью является снижение количества избыточных назначений и рационализация затрат. Незначительное участие застрахованного в оплате лечения снижает число обращений на 10-25%.

Изменения в России также не заставляют себя долго ждать. Минздрав РФ предложил трансформировать сложившуюся практику теневых платежей граждан в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) в легальную систему соплатежей. Бюджет получит дополнительный и прозрачный источник финансирования в ОМС, а медстраховщики – новую бизнес-сферу, с которой начнется внедрение в ОМС страховых принципов.

Перспективы 2015 года для рынка ДМС очевидны – большинство бюджетов были согласованы еще в докризисное время. Оценки перспектив 2016 года более пессимистичны. Соплатеж будет понятным для клиента решением.

Приоритет большинства клиентов – экономия с максимальным сохранением качества покрытия. Соплатеж открывает новые возможности для застрахованных сотрудников, работодателей, клиник и страховых компаний. Застрахованные могут получить доступ в клиники более дорогого сегмента, сохранить доступ в некоторые клиники без соплатежа и будут вовлечены в процесс получения медицинских услуг.

Работодатели смогут улучшить качество пакета ДМС без увеличения бюджета. Клиники расширят клиентскую аудиторию, а страховые компании снизят риск антиселекции и обращаемость вследствие рационализации поведения застрахованных. На примере соплатеж выглядит так (см. рис. 4):

Практическим примером может служить программа соплатежа для компании B – безусловная франшиза в размере 5% при каждом посещении. В результате ее введения, средняя выплата на обратившегося снизилась на 5%; обращаемость снизилась за счет необходимости самостоятельно оплачивать часть оказанных услуг; итоговая стоимость программы снизилась примерно на 10%.

Изменение расширений
Изменение расширений – еще один способ оптимизации затрат. Например, исключение риска «стоматология» из поликлиник и перевод на специализированные стоматологические сети ведет к значительной экономии. Объясняется это снижением «попутной» обращаемости и тем, что затраты специализированных клиник ниже, чем у поликлиник. Аналогичные манипуляции возможны и с другими рисками.

Применение одной или нескольких из вышеперечисленных мер в совокупности значительно сокращают расходы на ДМС, рационализируют страховую программу в целом и могут быть реализованы со страховым партнером.